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慢乙肝患者需要抗病毒治療嗎?

發布時間:2020/7/2 本文由溫州醫科大學附屬第二醫院發布 編輯:金玲湘主任 瀏覽:22290

 

慢乙肝患者需要抗病毒治療嗎?

 

一、  為什么要抗病毒治療     

1、解讀乙肝治療總體目標

目前,醫學界對慢性乙肝防治總體目標的共識是:最大限度地長期抑制或清除乙肝病毒,以減輕肝細胞炎癥、壞死及肝纖維化,目的是延緩和阻止乙肝向肝硬化、肝癌等嚴重并發癥發展,從而改善乙肝患者的生活質量。

2、抗病毒治療的好處

乙肝抗病毒治療的好處是:①抑制病毒復制,減少傳染性;②改善肝功能;③減輕肝組織損傷;④減少或阻止肝纖維化以及由硬化所導致的肝癌;⑤提高生活質量。那些盲目追求將乙肝表面抗原轉陰的“療法”,是有把治療目的建立在長期抑制乙肝病毒復制的基礎上,只是追求暫時、表象“好轉”,是不夠全面的。

慢性乙肝治療主要包括抗病毒治療、免疫調節、抗炎保肝、抗纖維化和對癥治療,其中抗病毒治療是關鍵,只要有適應癥,且條件允許,就應進行規范的抗病毒治療。因為乙肝是由乙肝病毒引起的,只有乙肝病毒復制被抑制,轉氨酶就會恢復正常。所以,抗病毒治療屬于“治本”。

3、假如乙肝不抗病毒治療

的確,并不是所有的乙肝病毒感染者都需要接受抗病毒治療。那些“大三陽”攜帶者,肝功能正常的,還有非活動性乙肝表面抗原攜帶者通常不需要接受抗病毒治療。但必須進行正規定期血液和B超等檢查。但只要有抗病毒治療的指征,必須接受抗病毒治療。在我們生活中不難發現,很多乙肝病毒感染者已經需要抗病毒治療卻放棄正規的治療,而常常服用偏方或保健品,或盲目的保肝、護肝,就會導致肝硬化、肝癌就會提前到來。

二、  抗病毒治療時機和藥物選擇

4、抗病毒治療時機的選擇

究竟什么情況下應該進行抗病毒治療呢?根據我國制定的《慢性乙型肝炎防治指南》,對慢性乙肝的抗病毒適應癥做了如下建議:e抗原陽性慢性乙肝,HBV DNA105拷貝/毫升(e抗原陰性慢性乙肝≥104拷貝/毫升);②丙氨酸轉氨酶(ALT)≥正常值上限的2倍;③如ALT<正常值上限的2倍,但肝組織顯示Knodell HAI組織學活動指數≥4,或≥G2炎癥壞死。具有①并有②或③的患者應進行抗病毒治療。

對達不到上述治療標準者,應監測病情變化,如持續HBV DNA陽性,且ALT異常,也應考慮抗病毒治療。此外,40歲以上的乙肝病毒感染者,特別是有肝硬化和肝癌的家族史,應該更加密切隨訪,必要時進行肝活檢,以明確炎癥和纖維化程度,積極給予抗病毒治療。

5、哪些情況建議用核苷(酸)類似物

目前,在中國上市的核苷(酸)類似物有拉米夫定、阿德福韋脂、恩替卡韋和替比夫定。核苷(酸)類似物是口服用藥,使用方便,安全性較好,一般情況下符合抗病毒治療指征者均可使用。

核苷(酸)類似物直接抑制病毒,但存在耐藥現象,要做好預防耐藥和耐藥后的“挽救”治療。最好在核苷初治時選擇強效、低耐藥的藥物,或通過“優化”治療選擇患者更合適的藥物。

6、哪些情況建議用干擾素

干擾素分為普通干擾素和長效干擾素。干擾素療程確切、應答適度、沒有耐藥現象,在發揮抗病毒治療作用的同時還具有免疫調節作用,但不直接抑制病毒復制。干擾素會產生流感樣癥狀、白細胞及血小板減少、情緒抑郁等不良反應,需要醫生和患者認真對待。

優先選擇干擾素的情況:①ALT升高超過正常值上限35倍而小于10倍者。②年齡輕,感染時間短(后天感染)。③無黃疸或血清膽紅素小于正常值上限2倍。

干擾素禁忌癥:失代償性肝硬化、重型肝炎、正在妊娠的患者(男女都需要停用干擾素半年后才能考慮生育)等??刂戚^好的甲狀腺功能亢進或低下、已控制的輕度抑郁癥等患者,則需要在密切隨訪的條件下進行干擾素治療。

醫生和患者在確定和探討治療及用藥方案時,應全面考慮各種藥物的優缺點,選擇最佳的適合“個體”的控制乙肝病情的治療方案,盡快恢復乙肝患者的身體健康。

三、  抗病毒治療的療程和療效

7、抗病毒治療的療程

慢性乙肝抗病毒治療的療程到底有多長? 目前普遍認識是:慢性乙肝患者“使用核苷(酸)類似物治療,療程最短應在2年或2年半以上”。如果達到停藥標準,經過鞏固治療,可以停藥。采用干擾素治療,療程一般至少1年。6個月時如有應答,可繼續治療至1年或更長;如治療6個月無應答,需要考慮改用其他抗病毒藥物。

8、抗病毒治療何時可停藥

接受抗病毒治療的乙肝患者除了關心療效,最關心的就是何時能停藥。停藥需要有指標,下面分別從e抗原陽性慢性乙肝和e抗原陰性慢性乙肝兩個方面來談各自的停藥條件。

l        e抗原陽性慢性乙肝。如果出現血清HBV DNA轉陰,ALT恢復正常,e抗原血清轉換,可作為停藥的標準。到達這個條件后,干擾素還需要鞏固治療至少半年以上。核苷(酸)類似物需鞏固治療1年以上,在鞏固治療期間要求連續兩次(每次至少間隔6個月)監測的HBV DNA、ALT、e抗原都與停藥標準一致,那時才可停藥。

l        e抗原陰性慢性乙肝。對于e抗原陰性慢性乙肝,如果剛剛出現血清HBV DNA轉陰,ALT復常就停藥,85%以上的患者均會復發。采用核苷(酸)類似物治療的e抗原陰性慢性乙肝,在確保治療1年后,當達到HBV DNA轉陰,ALT復常時,此后還需要至少1年半的鞏固治療,當連續3次(每次至少間隔6個月)監測的HBV DNA、ALT、e抗原都與停藥標準一致,那時才可試著停藥,但要密切隨訪。

原則上說,達到以上條件時可以考慮停藥。但是,無論是患者還是醫師,都應該認識到達到以上條件只能看作是一個近期目標,或者是中間目標,病情還可能反復,也就是說,即使達到停藥標準后停藥的患者,仍然可能復發,一旦復發仍需要再治療。e抗原陽性慢性乙肝的復發率為20%左右,e抗原陰性慢性乙肝的復發率要高得多。建議乙肝肝硬化患者不要輕易停藥,否則病情可能會發生急劇變化,甚至影響生命。

9、隨訪是治療的必要組成部分,也是治療的延續

抗病毒治療必須在有經驗的臨床醫生指導下進行。在抗病毒治療中,患者一定要按照醫師的要求定期復查,按時隨訪。一般地說,在接受抗病毒治療期間,每隔3個月應該進行肝功能和HBV DNA等項目的檢查,以便確定應答情況、采用核苷(酸)類似物治療的患者是否發生耐藥、是否存在不良反應等。隨訪的結果是醫師肯定當前治療方案或調整治療方案的重要參考?;颊咔胁豢煽吹诫S訪結果“表現不錯”,而擅自停藥,必須認識到乙肝治療的長期性。

符合停藥標準而停藥后,還要加強隨訪,以觀察抗病毒治療的效果。慢性乙肝容易復發,必須堅持定期有規律隨訪,及時發現復發情況,及時治療。停藥后的隨訪一般每半年做1次,隨訪內容包括肝功能檢查、乙肝“兩對半”、B超等。

對乙肝病毒感染者而言,隨訪應貫穿終身。對于正在抗病毒治療的患者,隨訪既是治療的必要組成,又是治療后監測病情的延續。

應答不良者是慢性乙肝治療中的難點,不可因應答不良而失望放棄抗病毒治療。建議在??漆t院有經驗的醫生指導下獲取更理想的應答。

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